Autor: Dr.
Víctor Fernando Villa Esteves*
Algún día, podríamos vernos sorprendidos de
un cambio de conducta repentino en algún familiar adulto mayor, un cambio de
conducta que lo puede llevar a desarrollar una incapacidad.
Es importante saber
diferenciar de qué se trata esa incapacidad mostrada, es decir, si obedece a
una enfermedad reversible o a un proceso demencial incurable.
Existe un sindrome de
frecuente cuestionamiento por parte de los familiares en las fases tempranas de
una afección, es un tipo común de incapacidad que le impide o lo limita para realizar labores cotidianas de manera habitual y coherente, a este se le conoce como "Confusión o Síndrome Confusional".
Tal
síndrome, es un cuadro clínico transitorio frecuente en cualquier edad, que se da mucho en los ancianos, ya que ellos tienen una predisposición que obedece al propio
proceso de envejecimiento, en el que podemos encontrar una tendencia al
deterioro cerebral, aunada a sus múltiples enfermedades y sus respectivos tratamientos
farmacológicos, los que generan una dificultad diagnóstica para lograr encontrar la
causa misma de la confusión.
El síndrome confusional, se caracteriza por
una alteración de la atención y de la cognición (capacidades intelectuales),
así como por tener un inicio agudo y un curso fluctuante. Su aparición es mas frecuente en pacientes adultos hospitalizados, por causas médicas o quirúrgicas.
En este estado la persona no puede pensar con la rapidez, claridad y coherencia
acostumbradas, se encuentra desorientada y es incapaz de prestar atención y
concentrarse en alguna tarea dada; los pacientes no pueden recordar
hechos inmediatos, su percepción está disminuida y pueden sufrir alucinaciones visuales o auditivas, que para ellos tienen un gran realismo, lo
que los torna en difíciles de manejar.
El delirio es
considerado un cuadro confusional agudo extremo desde el punto de vista de
algunos neurólogos; sin embargo, para los psiquiatras no existe diferencia
entre delirio y el síndrome confusional. El DSM-IVr (the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, en inglés) considera al delirio como
una alteración de la conciencia y cambio en la cognición que se desarrolla en
un breve período de tiempo.
Desde mi punto de vista y la geriatria, SI existe
una diferencia clínica entre una confusión leve y un cuadro de delirio,
pudiendo considerarse éste último como un estado de confusión mayor, con
agitación y que suele acompañarse principalmente de alucinaciones. La
diferencia es más clara en los pacientes con demencia. En pacientes con demencia y sin confusión podemos notar más
fácilmente tal cambio de comportamiento pues a pesar que esta persona, por lo
general, manifiesta un estado de conciencia integro (despierto) con problemas de
memoria y retención. Por otra parte, muestra una capacidad de atención buena al
interrogatorio, contesta todas las preguntas, permanece sentado y tranquilo,
obedece las órdenes simples, reconoce a sus familiares, es capaz de construir
frases breves, y muestra un deterioro en la expresión verbal o motora acorde al
tiempo que lleva con la enfermedad (por lo general llevaría algunos meses con
cambios de una manera progresiva).
A diferencia de la descripción anterior,
para pacientes con demencia y sin confusión, para un paciente con un cuadro confusional agudo se ha
descrito que éste se inicia de forma brusca, casi siempre secundaria o
coincidente con algún evento hospitalario, de salud o un cambio de
medicamentos; su conciencia está alterada; casi siempre está somnoliento; su
lenguaje es incoherente, desorientado; es incapaz de prestar atención a su entorno
y olvida los eventos ocurridos; se puede mostrar ansioso,
agitado, temeroso, desconfiado e irritable; la familia refiere alteraciones en
el sueño y durante el día se observa hiper o hipo activo, teniendo tambien cambios
emocionales extremos como depresión, ansiedad, euforia o apatía.
Es importante señalar que una enfermedad
demencial puede desarrollarse con o sin un cuadro confusional la mayoría de las
veces en la etapa moderada a severa, y que un caso confusional se puede
presentar sin que necesariamente esté ligado a una demencia. La circunstancia
de la simultaneidad de los padecimientos descritos, hace aún más dificultoso el
diagnóstico de estos pacientes, por lo que sólo el médico especialista podrá
notar la diferencia entre unos y otros tipos de afecciones.
Según Antonio Rey Pérez**, la diferencia
entre delirio y demencia puede apreciarse en la valoración de
algunas características, tal como se indica a continuación:
Características Demencia Delirio
Inicio Insidioso Agudo
Duración Crónica Breve
Curso Estable Fluctuante
Conciencia Lucida Alterada
Atención Buena Alterada
Memoria Alterada Alterada
Desorientación No
Precoz Precoz
Alucinaciones Raras
Frecuentes
Afecto Inestable
Irritable
Actividad Conservada
Alta o Baja
Pensamiento Pobre Rico
Sueño Igual Alterado
Causa Neurológica
Sistémica y Central
Pronóstico Malo A Menudo Reversible
Como familia, es importante hacer
seguimiento a nuestros adultos mayores de estas características y de sus cambios de conducta e
incapacidades asociadas, de manera que una generosa y completa descripción sirva de insumo de
primer orden para el médico que debe hacer el diagnóstico.
A continuación, presentare algunos datos
de interés relacionados con el Síndrome Confusional y el delirio.
Frecuencia. Se
estima que entre un 10 - 60% de los pacientes de edad avanzada hospitalizados
por problemas médicos presentan el síndrome confusional; aquellos que son
sometidos a cirugía lo tienen hasta en un 10%; y un paciente terminal lo tiene
en un 80% (Massie, 1981). Sea como sea, este estado de confusión prolonga las
hospitalizaciones con un mayor riesgo de complicaciones.
Causas principales. Las
causas que pueden dar origen a un síndrome confusional pueden ser debidas a
patologías diversas o por la acción de sustancias tóxicas, por ejemplo:
a) Enfermedades neurológicas: infecciones,
hemorragias, tumores, traumatismos.
b) Enfermedades sistémicas, metabólicas,
cardiovasculares, nutricionales, deshidratación, problemas tiroideos,
neumonías, infecciones urinarias, dolor intenso y cuadros que cursen con
fiebre.
c) Otras causas como fármacos, alcohol,
anestésicos, retención urinaria, estreñimiento severo o fracturas.
Factores que contribuyen. Los
problemas que tornan más susceptible a un adulto a cursar con un cuadro
confusional son los problemas auditivos y visuales, la desnutrición, el
insomnio, demencia, cirugías, cáncer o sida, la gravedad de su enfermedad, edad
avanzada y los antecedentes de delirio previo.
Diagnóstico. Para
llegar al diagnóstico el médico geriatra realizará una historia clínica y un
examen minucioso del paciente; revisará la medicación que se la ha estado
suministrando; estudiará los exámenes de laboratorio y gabinete; buscará datos
de infección, deshidratación etc.; solicitara la interconsulta del medico
neurólogo y el psiquiatra para el estudio completo del caso, si es necesario.
Manejo y tratamiento. En
todo paciente adulto que presenta un cuadro de confusión debemos analizar los
factores que predisponen y tratar de corregirlos. El tratamiento de las
manifestaciones como las alucinaciones o la agitación dependerá de la
intensidad. En un gran numero de casos, la causa es secundaria al exceso de
fármacos por lo que habrá que eliminar quizás algunos o ajustar las dosis. Así
que un manejo ideal es encontrar primero la causa de la confusión, corregir los
síntomas y apoyar a la familia tranquilizándola con la mayor información
posible.
El médico estudiará:
a) Los síntomas comunes: alteraciones de la
conciencia, problemas de memoria, cambios emocionales, lenguaje alterado,
variación vigilia-sueño, síntomas neurológicos.
b) Identificara las manifestaciones
psíquicas y tranquilizara al paciente (con o sin fármacos).
c) Determinara la enfermedad de base.
Cuidados generales del
paciente confundido. El adulto con confusión requiere del
apoyo familiar que le brinde seguridad para enfrentar ese irreal mundo en el
que se encuentra perdido; es un mundo imaginario en el que muchas veces
nosotros mismos podemos ser desconocidos por él, y en algunos casos incluso
puede sentirnos como una amenaza a su seguridad. La agresividad de estos
pacientes es en la mayoría de los casos un reflejo de sus miedos y una reacción
de defensa, por lo que es conveniente que más que medidas farmacológicas
tratemos de darle seguridad de la siguiente manera:
1. Mantenga al enfermo en una habitación
tranquila y sin ruidos.
2. Tenga encendida una luz suave por la
noche.
3. Permanezca a su lado siempre o deje a
otro familiar u amigo.
4. Vigile las funciones de hidratación,
alimentación y excretas continuamente.
5. Analice las situaciones potenciales de
riesgo; caídas etc.
6. Las medidas de sujeción solo deberán
aplicarse como maniobras extremas; nunca de rutina y siempre por seguridad del
enfermo .
7. Es importante tranquilizar a la familia
con las máximas explicaciones posibles.
8. Evite la hospitalización y las cirugías
electivas en pacientes con riesgo o antecedentes de delirios previos
9. No cambie nunca las dosis de fármacos
(solo por prescripción médica).
10. Vigile constantemente las sondas
(soluciones, oxigeno, urinarias) y prevenga que las pueda arrancar.
Los cuadros confusionales en los adultos
mayores por lo general son transitorios y se resuelven en algunos días o
semanas, sin embargo otros pueden evolucionar y causar un daño permanente por
complicaciones; el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes debe hacerse en
un hospital; sin embargo, habremos de considerar una vez hecho el diagnóstico y
determinado la causa, que los hospitales son de por si un factor que predispone
al delirio en los enfermos con demencia; por lo que sugiero el alta temprana y
su manejo vigilado en casa.
Diagnóstico diferencial.
Deberá determinarse si se trata de un cuadro funcional o existe una enfermedad
de inicio agudo o crónico (mas de 6 semanas) deberá diferenciarse de la
demencia, esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo e intoxicación por
fármacos o alguna otra sustancia.
En algunos casos se puede tener delirio por
una baja de azúcar en la sangre (hipoglucemia), los hay secundarios a una
enfermedad respiratoria con disminución de la oxigenación (hipoxemia) en casos
como las neumonías y también en anemias y envenenamientos por substancias
tóxicas. De la misma forma se adquiere fácilmente en la época invernal
secundario a una hipotermia o en cualquier infección en que la temperatura
ascienda a más de 40°; no olvidemos el delirio por abstinencia de alcohol.
Resumen. El
síndrome confusional en el adulto mayor representa una enfermedad crítica que
ocasiona gran angustia y preocupación en el entorno familiar por lo precipitado
de su aparición; para el médico especialista es un reto su diagnóstico temprano
y la diferenciación de otras enfermedades comunes en la vejez como lo son las
demencias. Este hecho lo debe llevar a examinar minuciosamente los antecedentes
y la historia clínica del paciente. Así mismo, deberá evitar la tentación de
sedar al paciente sin confirmar previamente la causa del mismo, de lo contrario
podría precipitar un cuadro irreversible en una cascada de complicaciones que
llevan al enfermo a la muerte. La familia deberá facilitar el entorno,
permaneciendo tranquila y optimista; adquiriendo la mayor información de la
enfermedad y brindándole al médico todos los antecedentes, recordando siempre
que el mejor sedante para el enfermo es; la paciencia.
Notas
* Sobre el Dr. Villa Esteves: Médico
especialista en geriatría, master en psicoterapia; Coordinador diplomado en
geriatría de la Universidad de Guadalajara; Catedrático de la Universidad Autónoma
de Guadalajara y UNIVA; Fundador del Colegio de Geriatría del Estado de
Jalisco; Presidente de la Fundación Alzheimer Guadalajara .Jal México.
No hay comentarios:
Publicar un comentario